Το BOTOX στην υπηρεσία της Χειρουργικής των Κηλών
Η τοξίνη της αλλαντίασης ή βοτουλινική τοξίνη A, το γνωστό σε όλους μας BOTOX (botulinum toxin A), παράγεται από το βακτήριο Clostridium botulinum και έχει την ιδιότητα να προκαλεί προσωρινή χαλάρωση στους μύες του σώματος που εγχύεται. Αυτή η ιδιότητα του BOTOX βρίσκει πολλές εφαρμογές στην σύγχρονη ιατρική και δεν χρησιμοποιείται μόνο των ρυτίδων. Χαρακτηριστικά παραδείγματα αποτελούν η θεραπεία των δυστονιών στην νευρολογία και η θεραπεία της αχαλασίας του οισοφάγου στην γαστρεντερολογία.
Στην γενική χειρουργική η χαλαρωτική αυτή δράση του BOTOX χρησιμοποιείται τα τελευταία χρόνια στην χειρουργική των μεγάλων και πολύπλοκων κηλών (εικ. 1), κυρίως της μέσης γραμμής, όπως είναι η ομφαλοκήλη, η κήλη λευκής γραμμής και πιο συχνά στην θεραπεία των μεγάλων και πολύπλοκων μετεγχειρητικών κηλών (γενικά για τις κήλες πατήστε εδώ).
Εικ. 1. Εικόνα μεγάλης μετεγχειρητικής κήλης μέσης γραμμής
Το κοιλιακό τοίχωμα του ανθρώπου αποτελείται κυρίως από τους δύο ορθούς κοιλιακούς μύες στην μέση και από τις δύο ομάδες των τριών λοξών κοιλιακών μύων στα πλάγια, δεξιά και αριστερά (εικ. 2). Όλοι αυτοί οι μύες περικλείονται από «φύλλα» συνδετικού ιστού (απονευρώσεις) και μας βοηθούν, ως σύνολο, να κάνουμε τις διάφορες κινήσεις του κορμού μας και να παίρνουμε βαθιά αναπνοή, ενώ συγκρατούν τα σπλάχνα εντός της κοιλιάς.
Εικ. 2. Η ανατομία του κοιλιακού τοιχώματος.
Στην παθογένεια των κηλών της μέσης γραμμής και στην χρησιμότητα του BOTOX στην θεραπεία τους, βασικό ρόλο παίζουν οι δύο ομάδες των λοξών κοιλιακών μυών.
Σε μία φυσιολογική κοιλιά η δύναμη των λοξών κοιλιακών μυών εφαρμόζεται στην λευκή γραμμή, που βρίσκεται στην μέση του κοιλιακού τοιχώματος και οι οποία λειτουργεί σαν «άγκυρα» για τις δύο αυτές «ανταγωνιστικές» ομάδες μυών (εικ. 2).
Στην περίπτωση των κηλών της μέσης γραμμής και ειδικά σε μια μετεγχειρητική κήλη μετά από χειρουργείο με μέση τομή, η λευκή γραμμή καταστρέφεται. Έτσι παύει να υπάρχει η «άγκυρα» πάνω στην οποία στηρίζονται οι λοξοί κοιλιακοί μύες, με αποτέλεσμα αυτοί με τον καιρό να συσπώνται προς τα πλάγια και να συμπαρασύρουν μαζί τους τα όρια του χάσματος της κήλης, το οποίο σταδιακά μεγαλώνει (εικ. 3).
Εικ. 3. Μεγάλη μετεγχειρητική κήλη με φανερή την σύσπαση των λοξών κοιλιακών μυών.
Ο μηχανισμός αυτός οδηγεί στην δημιουργία κηλών μεγάλων διαστάσεων, η χειρουργική αντιμετώπιση των οποίων είναι απαιτητική και ο χειρουργός χρειάζεται να επιστρατεύσει τις προηγμένες τεχνικές διαχωρισμού των ανατομικών διαμερισμάτων, προκειμένου να μπορέσει να κλείσει το χάσμα της κήλης.
Το χειρότερο δε σενάριο είναι η κήλη να μην μπορεί να κλείσει. Στις περιπτώσεις αυτές ο χειρουργός καταφεύγει στην λεγόμενη γεφύρωση του χάσματος με πλέγμα, το λεγόμενο bridging (Εικ. 3). Η έσχατη αυτήν λύση συνδέεται με αυξημένο κίνδυνο μετεγχειρητικών επιπλοκών, ενώ η πιθανότητα υποτροπής (επανεμφάνισης) την κήλης με την πάροδο των χρόνων είναι πολύ μεγάλη, με άσχημες συνέπειες στην ποιότητα ζωής τους ασθενούς, που συχνά πρέπει ξαναχειρουργηθεί.
Εικ. 3. Απεικόνιση επιτυχούς σύγκλεισης της κήλης και της σύγκλεισης με γεφύρωση (bridging).
Και εδώ έρχεται το BOTOX του κοιλιακού τοιχώματος να δώσει την λύση σε πολλά από αυτά τα πολύ δύσκολα περιστατικά.
Μερικές εβδομάδες μετά την έγχυση βοτουλινικής τοξίνης A στους λοξούς κοιλιακούς μύες, παρατηρείται σημαντική μείωση του μεγέθους της κήλης, που οφείλεται στην χαλάρωσης αυτών των μυών. Η αναφερόμενη επιτυχία στα χειρουργεία των ασθενών αυτών (σύγκλειση χωρίς bridging) αγγίζει το 100%, στις δημοσιευμένες μέχρι σήμερα μελέτες. Σε πολλές δε αυτών των περιπτώσεων δεν χρειάστηκε να χρησιμοποιηθούν καν οι τεχνικές διαχωρισμού των ανατομικών διαμερισμάτων, μειώνοντας έτσι σημαντικά τον χρόνο του χειρουργείου και την νοσηρότητα.
Η εφαρμογή του BOTOX του κοιλιακού τοιχώματος είναι απλή, ανώδυνη και γίνεται με ασφάλεια στο ιατρείο και διενεργείται υπό τον έλεγχο της συσκευής υπερήχων. Κατά την εφαρμογή της, εγχύεται κατάλληλη ποσότητα της βοτουλινικής τοξίνης A και στους τρεις λοξούς κοιλιακούς μύες, στις τις δύο πλευρές του κοιλιακού τοιχώματος (Εικ. 4). Ένα με ενάμιση μήνα μετά την εφαρμογή, διενεργείται το προγραμματισμένο χειρουργείο της κήλης.
Εικ. 4. Απεικόνιση της εφαρμογής του BOTOX του κοιλιακού τοιχώματος με την βοήθεια των υπερήχων.
Η μέθοδος του BOTOX του κοιλιακού τοιχώματος πέρα από αποτελεσματική, έχει αποδειχθεί μέχρι σήμερα εξαιρετικά ασφαλής, καθώς δεν έχουν αναφερθεί στην βιβλιογραφία επιπλοκές, που να οδήγησαν σε αναβολή του χειρουργείου της κήλης. Τα μόνα «ενοχλήματα» που αναφέρονται από ορισμένους ασθενείς είναι η χαλάρωση της κοιλιάς, η δυσκολία στο να βήξουν και να φταρνιστούν ή η δυσκολία στο να πιέσουν δυνατά κατά την κένωση. Αυτά τα «ενοχλήματα» είναι προσωρινά και δεν έχουν καμία επίπτωση στην ποιότητα ζωής και την υγεία του ασθενούς, ενώ αποδεικνύουν ότι το BOTOX έχει δράσει.
Το BOTOX του κοιλιακού τοιχώματος εφαρμόζεται πλέον σε πολλά μεγάλα Κέντρα Χειρουργικής Κηλών σε Ευρώπη και Αμερική. Ο Γενικός Χειρουργός Δρ. Μάριος Κωνσταντίνος Κόκκαλης (βιογραφικόεδώ) έφερε την τεχνική για πρώτη φορά στην Χειρουργική Κλινική του Πανεπιστημίου του Τύμπιγκεν στην Γερμανία, όπου υπήρξε υπεύθυνος της Χειρουργικής των Κηλών. Την χρησιμοποίησε με επιτυχία σε δεκάδες ασθενείς με πολύπλοκες κήλες, αποκτώντας μεγάλη εμπειρία στην εφαρμογή της τεχνικής και στην διαχείριση αυτών των περιστατικών. Μετά την επιστροφή του στην Ελλάδα υπήρξε ο πρώτος που την εφάρμοσε στην Θεσσαλία, ενώ είναι ένας από τους ελάχιστους χειρουργούς στην χώρα, που την χρησιμοποιεί.