Παραστομιακή κήλη

Παραστομιακή κήλη; Κι όμως υπάρχει λύση!

Εικ. 1. Παραστομιακή κήλη σε κολοστομία

Πολλοί συνάνθρωποι μας, κυρίως μετά από ένα χειρουργείο καρκίνου του παχέος εντέρου ή ελκώδους κολίτιδας, φέρουν μόνιμα μία παρά φύσιν έδρα ή αλλιώς στομία (ειλεοστομία, κολοστομία). Η πλειοψηφία αυτών των ασθενών θα αποκτήσει με τον καιρό μία παραστομιακή κήλη, καθώς θα αρχίσουν να προβάλουν μέσα από το κοιλιακό τοίχωμα έλικες εντέρου στην περιοχή γύρω από την στομία. Η παραστομιακή κήλη αποτελεί μία πολύ συνηθισμένη επιπλοκή μιας στομίας, που συχνά συγχέεται ή και συνυπάρχει με μία πρόπτωση της κολοστομίας ή ειλεοστομίας. Και οι δύο αυτές επιπλοκές της στομίας προκαλούν πολλές φορές τα ίδια προβλήματα και έχουν κοινή θεραπεία.

Συμπτώματα & Προβλήματα που προκύπτουν από την παραστομιακή κήλη

Μια παραστομιακή κήλη μπορεί να πάρει μεγάλες διαστάσεις και να εμφανίσει τα τυπικά συμπτώματα μιας κήλης, όπως πόνος, δυσκολία στην κίνηση και εργασία ή και την κλασσική επιπλοκή μιας κήλης, την περίσφιξη, με συνέπεια τον ειλεό, έως και την νέκρωση του εντέρου.

Πολύ συχνά δε οι ασθενείς με παραστομιακή κήλη και ο γιατρός τους καλούνται να αντιμετωπίσουν προβλήματα, που σχετίζονται ειδικά με την λειτουργεία και την περιποίηση της στομίας, με σοβαρές συνέπειες στην ποιότητα ζωής αυτών των ασθενών, όπως:

  • Στένωση της έλικας της στομίας.
  • Φλεγμονή του παρακείμενου δέρματος.
  • Δυσκολία στην τοποθέτηση του σάκου της στομίας.

Για μία παραστομιακή κήλη που μεγαλώνει, εμφανίζει συμπτώματα ή μία επιπλοκή το χειρουργείο είναι η μοναδική θεραπεία. Ωστόσο ένα τέτοιο χειρουργείο δεν είναι εύκολη υπόθεση και αποτελεί μεγάλη πρόκληση σε σχέση με τις άλλες κήλες του κοιλιακού τοιχώματος για δύο κυρίως λόγους:

  1. Τον αυξημένο κίνδυνο επιμόλυνσης του πλέγματος
  2. Τα αυξημένα ποσοστά υποτροπής (επανεμφάνισης) της κήλης.

Συνέπεια αυτών των δυσκολιών είναι συχνά οι ασθενείς με παραστομιακή κήλη να υποβάλλονται σε πολλαπλά επώδυνα χειρουργεία. Οι ασθενείς αυτοί σε περίπτωση υποτροπής, προτιμούν να υποφέρουν από την κήλη τους και να ρισκάρουν μία επιπλοκή, παρά να υποστούν εκ νέου ένα χειρουργείο με αμφίβολα αποτελέσματα, σύμφωνα με την εμπειρία τους. Δεν είναι δε λίγες οι περιπτώσεις, που οι ίδιοι οι γιατροί αποτρέπουν τους ασθενείς τους να χειρουργηθούν, επειδή η εντύπωση που υπάρχει είναι πως οι παραστομιακή κήλη και ειδικά η υποτροπή της δεν έχει λύση.

Και όμως υπάρχει λύση!

Ποια είναι η προτεινόμενη θεραπεία για την αντιμετώπιση της παραστομιακής κήλης;

Από την μία μεριά, με την είσοδο της λαπαροσκοπικής χειρουργικής στην αντιμετώπιση των παραστομιακών κηλών, πρακτικά έχουμε λύσει το πρόβλημα της επιμόλυνσης  του πλέγματος. Αυτό εισάγεται εντός της κοιλιάς (ενδοπεριτοναϊκά) από μία μικρή οπή μακριά από την περιοχή της στομίας και έτσι μειώνεται η πιθανότητα επαφής του πλέγματος με τα μικρόβια της στομίας. Τα επιπλέον οφέλη της λαπαροσκόπησης έναντι των ανοιχτών τεχνικών είναι ο λιγότερος μετεγχειρητικός πόνος, ο μικρότερος χρόνο νοσηλείας και η γρηγορότερη επάνοδο στις καθημερινές δραστηριότητες. Οι παραστομιακές κήλες, εάν δεν υπάρχει αντένδειξη, πρέπει πλέον να χειρουργούνται λαπαροσκοπικά.

Εικ. 2. Εικόνα εντός της κοιλιάς μετά από χειρουργείο με την τεχνική Sandwich

Από την άλλη, το πρόβλημα των αυξημένων υποτροπών έρχεται να λύσει η πλέον σύγχρονη προηγμένη χειρουργική τεχνική Σάντουιτς (Sandwich), με τα δύο ενδοπεριτοναϊκά πλέγματα (Εικ.2). Με την τεχνική αυτή, τα ποσοστά υποτροπής πέφτουν στο 3%, σε σχέση με το 35% της κλασσικής τεχνικής με πλέγμα κλειδαρότρυπα (key hole) και το 8% της μετέπειτα τεχνικής Sugarbaker. Η τεχνική Σάντουιτς εφαρμόζεται κυρίως λαπαροσκοπικά, ενώ αντενδείκνυται σε ασθενείς, που δεν επιτρέπεται η χρήση πλέγματος ενδοπεριτοναϊκά (π.χ. Νόσος Crohn).

Εικ. 3. 3D-πλέγμα για την θεραπεία, αλλά και πρόληψη της παραστομιακής κήλης

Σε αυτούς τους ασθενείς, αλλά και στις περιπτώσεις μεγάλων παραστομιακών κηλών, που πρέπει να χειρουργήσουμε ανοιχτά ή υβριδικά, την λύση δίνουν τα νέα τρισδιάστατα πλέγματα. Είναι πλέγματα διπλής όψη, ειδικής κατασκευής, που μπορούν χρησιμοποιηθούν στην ανοιχτή, αλλά και στην λαπαροσκοπική χειρουργική, μιας και μπορούν να τοποθετηθούν τόσο ενδοπεριτοναϊκά, σε επαφή με τα σπλάχνα, όσο και εκτός της κοιλιάς, ενώ τα ποσοστά υποτροπής παραμένουν χαμηλά.

Η χειρουργική των παραστομιακών κηλών συγκαταλέγεται στα δυσκολότερα χειρουργεία της Γενικής Χειρουργικής. Ειδικά οι νέες αυτές τεχνικές απαιτούν υψηλή εξειδίκευση και εμπειρία στην χειρουργική των κηλών, αυξημένες δεξιότητες στην λαπαροσκοπική χειρουργική και γνώση των προηγμένων τεχνικών διαχωρισμού των διαμερισμάτων (component separation). Εφαρμόζεται σε πολύ λίγα κέντρα στο εξωτερικό και από ελάχιστους χειρουργούς στην Ελλάδα, με έναν από αυτούς να είναι ο κ. Κόκκαλης. Ο Γενικός Χειρουργός Μάριος-Κωνσταντίνος Κόκκαλης έφερε και εφάρμοσε τις τεχνικές αυτές, για πρώτη φορά στο Πανεπιστήμιο του Τύμπιγκεν, όπου ήταν υπεύθυνος του Τομέα των Κηλών και πλέον τις έφερε και στην Ελλάδα.