Βουβωνοκήλη

Βουβωνοκήλη

 

Οι βουβωνοκήλες ανήκουν, μαζί με τις μηροκήλες, στις κήλες της μηροβουβωνικής περιοχής και αφορούν το 80% των πρωτογενών κηλών (γενικά για της κήλες πατήστε εδώ). Η βουβωνοκήλη είναι η πιο συνηθισμένη κήλη στον άνθρωπο και αφορά κυρίως τους άντρες, με έναν στους τέσσερις (25%) να χειρουργείται στην ζωή του για βουβωνοκήλη.  Στις γυναίκες η βουβωνοκήλη είναι πιο σπάνια.

Εικ. 1. Βουβωνικό κανάλι ή πόρος

Οι βουβωνοκήλες και οι μηροκήλες (για τις μηροκήλες πατήστε εδώ) εμφανίζονται στην περιοχή, όπου βρίσκεται ο βουβωνικός σύνδεσμος. Ο σύνδεσμος αυτός μπορεί να ψηλαφηθεί, ως ένα «κορδόνι» που βρίσκεται στο όριο μεταξύ κοιλιάς και μηρού (μηροβουβωνική πτυχή ή βολάδα). Πάνω από τον βουβωνικό σύνδεσμο υπάρχει στους άντρες το βουβωνικό κανάλι ή πόρος (Εικ.1), που συνδέει την κοιλία με τον όρχι και μέσα από αυτό περνάνε τα αγγεία και τα νεύρα του όρχι, καθώς και ο σπερματικός πόρος.

Εικ. 2.Βουβωνοκήλη, όπως βρίσκεται πάνω από τον βουβωνικό σύνδεσμο

Όπως καταλαβαίνει κανείς, το βουβωνικό κανάλι αποτελεί ένα ευένδοτο / αδύναμο σημείο της ανατομίας του κοιλιακού τοιχώματος κυρίως των αντρών, όπου προκύπτουν οι βουβωνοκήλες. Στις γυναίκες το κανάλι αυτό περιέχει μόνο συνδετικό ιστό του στρογγύλου συνδέσμου της μήτρας, έτσι η περιοχή αυτήν είναι πιο ισχυρή.

Εικ. 3. Μεγάλη παραμελημένη βουβωνοκήλη

Όπως για όλες τις κήλες, έτσι και για τις βουβωνοκήλες η μοναδική θεραπεία είναι το χειρουργείο. Και ενώ μία μικρή και ασυμπτωματική βουβωνοκήλη επιτρέπεται, υπό προϋποθέσεις να παρακολουθείται από εξειδικευμένο χειρουργό χωρίς την ανάγκη άμεσου χειρουργείου (watch and wait), αυτό δεν επιτρέπεται στις γυναίκες με βουβωνοκήλη, αλλά και στην πλειοψηφία των περιπτώσεων, που η βουβωνοκήλη είναι μεγάλη ή δίνει συμπτώματα. Μια τέτοια βουβωνοκήλη, εάν αφεθεί χωρίς θεραπεία για μεγάλο διάστημα, μπορεί να αρχίσει να μεγαλώνει και να πάρει μεγάλες διαστάσεις (Εικ.3). Τα συμπτώματά της μπορεί να γίνουν πιο έντονα και να οδηγήσουν σε σημαντική επιβάρυνση στην ποιότητα ζωής του ασθενούς και τέλος μπορεί να περισφιχθεί, με πιθανές συνέπειες την απόφραξη του εντέρου (ειλεός), ακόμα και την νέκρωση αυτού.

Έχουν περιγραφεί πολυάριθμες χειρουργικές τεχνικές για την αντιμετώπιση της βουβωνοκήλης. Οι τεχνικές αυτές κατατάσσονται σε δύο βασικές κατηγορίες, τις κλασσικές ανοιχτές και τις σύγχρονες λαπαρο-ενδοσκοπικές τεχνικές.

Εικ. 4. Τομή δέρματος στις ανοιχτές τεχνικές

Στις κλασσικές ανοιχτές τεχνικές η προσπέλαση της ανατομίας και της κήλης της βουβωνικής περιοχής γίνεται από μπροστά (anteriorly). Αρχικά διενεργείται μια τομή στο δέρμα της βουβωνικής περιοχής (Εικ. 4) και στην συνέχεια παρασκευάζεται ο σάκος της κήλης από τα ανατομικά στοιχεία του βουβωνικού πόρου, ο σάκος αφαιρείται ή αναστρέφεται ενδοκοιλιακά και τέλος το κηλικό χάσμα και το ασθενές έδαφος της βουβωνικής περιοχής κλείνονται με ράμματα ή πλέγμα (Εικ. 5).

Εικ. 5. Αποκατάσταση βουβωνοκήλης με πλέγμα κατά Lichtenstein

 Οι πλέον διαδεδομένες τεχνικές με χρήση πλέγματος είναι οι Lichtenstein και η Plug-And-Patch καθώς και οι απαιτητικές τεχνικές κατά Wantz και Stoppa για την αντιμετώπιση των πολύ μεγάλων κηλών (Εικ. 3). Οι ανοιχτές τεχνικές χωρίς πλέγμα εφαρμόζονται κυρίως σε νεαρούς ασθενείς, που δεν έχουν ολοκληρώσει την ανάπτυξή τους ή σε ασθενείς με περίσφιξη και νέκρωση, οπότε υπάρχει μεγάλος κίνδυνος επιμόλυνσης του πλέγματος.  Στις τεχνικές αυτές ανήκουν οι τεχνικές Bassini, Shouldice κ.ά.

Εικ.6. Η οπίσθια (posterior) θέση του πλέγματος στις λαπαρο-ενδοσκοπικές τεχνικές

Στις λαπαρο-ενδοσκοπικές τεχνικές η προσπέλαση της ανατομίας και της κήλης της μηροβουβωνικής περιοχής γίνονται πίσω από το κοιλιακό τοίχωμα (posteriorly) (Εικ. 6). Χρησιμοποιούμε μία κάμερα και δύο λεπτά εργαλεία, τα οποία και εισάγουμε μέσα από πολύ μικρές οπές (Εικ. 7) και με την βοήθεια αυτών αναστρέφουμε τον κηλικό σάκο και τοποθετούμε ένα πλέγμα με τρόπο που να καλύπτει όχι μόνο το υπάρχον κηλικό χάσμα, αλλά και πιθανές συνυπάρχουσες κήλες της μηροβουβωνικής περιοχής, όπως είναι μία μηροκήλη και οι κήλες του θυρεοειδούς τρήματος.

Εικ. 7. Τοποθέτηση εργαλείων και κάμερας στις λαπαρο-ενδοσκοπικές τεχνικές

 Οι βασικές τεχνικές που υπάρχουν σήμερα είναι η λαπαροσκοπική προπεριτοναϊκής αποκατάσταση βουβωνοκήλης (TAPP) και η ενδοσκοπική πλήρως εξωπεριτοναϊκή αποκατάστασης βουβωνοκήλης (TEP). Για περισσότερες λεπτομέρειες σχετικά με την τεχνική και τα πλεονεκτήματα της λαπαροσκοπικής θεραπείας των κηλών της μηροβουβωνικής περιοχής πατήστε εδώ.

Όλες οι άνω αναφερόμενες τεχνικές θεραπείας της βουβωνοκήλης έχουν τα όρια τους, με τα πλεονεκτήματά και τα μειονεκτήματά τους, παρά την ελαφριά ανωτερότητα των λαπαρο-ενδοσκοπικών τεχνικών έναντι των ανοιχτών, κυρίως όσον αφορά την ταχύτερη ανάρρωση, λιγότερο μετεγχειρητικό πόνο και τις λιγότερες επιπλοκές από το τραύμα και το πλέγμα.

Προκειμένου να καταλήξει στην κατάλληλη στρατηγική για τον κάθε ασθενή ξεχωριστά, με βάση την αρχή της εξατομικευμένης προσέγγισης  (tailored approach), ο εξιδεικευμένος χειρουργός κηλών πρέπει να λάβει υπόψιν του πολλούς παράγοντες (πίνακας 1) και να κατέχει γνώσεις, δεξιότητες και εμπειρία τόσο στις λαπαρο-ενδοσκοπικές, όσο και στις ανοιχτές τεχνικές.

Ο Γενικός Χειρουργός Μάριος-Κωνσταντίνος Κόκκαλης (βιογραφικό εδώ), μετά από μακροχρόνια εκπαίδευση και εργασία σε Κέντρα Λαπαροσκοπικής Χειρουργικής και Χειρουργικής Κηλών στην Γερμανία και έχοντας διενεργήσει έναν μεγάλο αριθμό χειρουργείων κηλών της μηροβουβωνικής περιοχής σε Ελλάδα και εξωτερικό, είναι σε θέση να χειρουργεί λαπαροσκοπικά και τα πιο απαιτητικά περιστατικά βουβωνοκήλης και μηροκήλης, αλλά και να εφαρμόζει τις κλασσικές ανοιχτές τεχνικές, όπου αυτό κρίνεται απαραίτητο.

 Πίνακας 1. Παράγοντες που επηρεάζουν την χειρουργική προσέγγιση στην θεραπεία της βουβωνοκήλης.

Παράγοντες σχετικοί με την κήλη

Παράγοντες σχετικοί με τον ασθενή

·       Συνύπαρξη άλλης κήλης στην ίδια πλευρά

·       Ηλικία

·       Συνύπαρξη κήλης στην άλλη πλευρά

·       Φύλο

·       Μέγεθος

·       Βάρος

·       Αριθμός υποτροπών και είδος παλαιότερων χειρουργείων

·       Ύπαρξη περίσφιξης ή όχι

·       Άλλες παθήσεις (π.χ. διαβήτης)

·       Ικανότητα για γενική αναισθησία

·       Παλαιότερα χειρουργεία στη κοιλιά

·       Επάγγελμα, σωματική δραστηριότητα

 

·       Επιθυμίες και προτιμήσεις